““Ach, schei toch uit met je rotpillen” galmt er door de gangen van het verpleeghuis. Voor sommigen wellicht een ongebruikelijke uitspraak, maar voor velen in de ouderenzorg een niet al te onbekende uitspraak die wordt uitgesproken door sommige cliënten in een verzorgingscentrum. Er is geen ontkomen aan: men wordt ouder en met elk jaar die we verlengen in ons leven stijgt de kans op chronische aandoeningen. Ook ik werk binnen de ouderenzorg en word er frequent mee geconfronteerd.
Gelukkig biedt moderne medische wetenschap de mogelijkheid om vele van deze aandoeningen te kunnen behandelen of de symptomen te kunnen verlichten. Echter, hierin schuilt een gevaar dat vele mensen onderschatten: de medicatie zelf. Daar waar medicatie de oplossing moet bieden, kan het soms leiden tot ongunstige interacties en bijwerkingen. Het gevolg? Symptomen maken plaats voor bijwerkingen, die worden aangezien voor nieuwe klachten – en die weer leiden tot nieuwe medicatie, een vicieuze cirkel. Men spreekt van polyfarmacie bij het chronisch gebruik van vijf of meer verschillende geneesmiddelen. Dit vergroot de kans op bijwerkingen, interacties en medicatiefouten aanzienlijk. Bij mij kwam er al snel de vraag op, hoe komt het dat het onderwerp medicatie bij ouderen zo ingewikkeld is? En nog belangrijker, hoe kijkt de arts en de cliënten hier zelf naar en waar kunnen wij geneeskunde studenten van leren?
Om te kunnen begrijpen hoe complex medicatiegebruik bij ouderen kan zijn, moeten we terug de boeken induiken over de processen bij ouderdom en wat voor impact dat heeft op de farmacokinetiek en farmacodynamiek.
Bij veroudering vinden natuurlijk vermindering van meerdere systeemfuncties plaats. De nierfunctie neemt af, waardoor de klaring van bepaalde medicatie trager loopt dan normaal. De vet/water verhouding in het lichaam verschuift en spiermassa daalt waardoor je moet letten op doseringen.
Het levervolume krijgt het ook flink te pakken in de ouderdom, tot wel 30% van het levervolume kan verloren raken. Bovendien daalt de hoeveelheid CYP eiwitten wat ertoe leidt dat het welbekende first pass effect minder goed functioneert dan voorheen.
Ook een verminderde receptor gevoeligheid, verminderde cardiovasculair respons en een verlaagde cerebrale reserve dragen bij de al zo grote waslijst van factoren die ertoe leiden dat aanpassing in medicatie dosering en toediening nodig is voor een effectieve behandeling. Deze fysiologische (en soms pathologische) veranderingen leiden ertoe dat er veel meer achter ligt dan het voorschrijven van wat pillen, het is een ingewikkeld proces in het vinden van een balans. Maar hoe wordt hierin met de patiënt de balans gevonden?
Hierover sprak ik een verzorgende IG’er en een ANIOS ouderengeneeskunde binnen Sevagram over hoe dit proces nou in zijn werk gaat, wat hun opvalt en wat ze graag in de toekomst anders zien.
Wat opviel, is dat medicatiebeleid niet alleen draait om farmacologie, maar ook sterk afhankelijk is van communicatie:
Wie vertegenwoordigt de cliënt?
Is er goede uitleg gegeven over medicatiewijzigingen?
Hoe wordt er rekening gehouden met cognitieve beperkingen?
Goede communicatie met de cliënt en diens vertegenwoordigers is essentieel. Verwarring ontstaat vaak wanneer er medicatie wordt veranderd zonder duidelijke uitleg, zeker als de pillen er anders uitzien of als bijwerkingen optreden die op nieuwe klachten lijken.
Wat vele studenten die vroeg in de studie zitten vaak niet realiseren is dat ook de communicatie tussen de verschillende takken van de zorg een grote rol speelt, al helemaal als het op sommige vlakken al stroef loopt. Een specialist kan bijvoorbeeld niet vanuit hun eigen systeem zien welke medicatie de patiënt van een verzorgingscentrum meestal neemt, waardoor vanuit de ouderengeneeskundige een medicatielijst moet worden meegegeven.
Beste lezer, je kan je natuurlijk voorstellen dat dit veel extra stappen en werk is wanneer een arts van de ouderengeneeskunde meerdere patiënten heeft die frequenter specialisten zien dan de gemiddelde persoon. Elke extra stap biedt natuurlijk extra risico voor fouten en miscommunicatie. Het werd dan ook tijdens het gesprek benoemd dat polyfarmacie meestal niet te voorkomen is. We worden simpelweg ouder, de aandoeningen stapelen zich op en daarmee ook de medicatie, hoe goed dit ook wordt gecontroleerd.
Wat wel kan is het efficiënter maken van processen als deze waarin artsen in kunnen zien welke medicatie worden voorgeschreven. Hiermee werd benoemd dat het al heel voordelig zou zijn als artsen die met verschillende systemen werken, elkaars systemen, documenten en medicatielijsten zouden kunnen inzien via een koppeling. Dit zou het zorgsysteem efficiënter maken, de werkdruk wellicht verlagen en de kans op fouten of miscommunicatie verlagen. Indien je een heel klein beetje wilt inbeelden in hoe vervelend dit huidig systeem kan zijn. Denk terug aan het eerste studiejaar waar men het al verwarrend vond dat bepaalde delen aan informatie over een opdracht in verschillende platformen te vinden waren zoals Student Portal, Canvas, Outlook, etc.
Vaak zijn het de extra stappen die binnen de ouderenzorg moeten worden genomen, die zaken potentieel lastiger maken en kunnen leiden tot problemen. Een ander knelpunt is dat een flinke portie van de ouderenpopulatie niet aangeven bij hun huisarts wat hun wensen zijn met betrekking tot behandelen en palliatieve zorg. Wil men bij een bepaald incident ingestuurd worden naar het ziekenhuis of is het meer gewenst om te kijken naar een comfort beleid?
Dit zijn belangrijke vragen die het best kunnen worden besproken met de eigen huisarts, toch is het tegenwoordig zo dat er bij de ouderengeneeskunde patiënten over de vloer komen die dit niet eerder hebben besproken waardoor zij dit nog moeten vastleggen. Redenen dat dit bij de huisarts niet is besproken kan uiteenlopend zijn, vaak schuiven mensen belangrijke beslissingen als deze het voor zich uit. Indien dit niet wordt vastgesteld kan dit natuurlijk een probleem opleveren over de wensen van de patiënt in momenten waar hij of zij niet zelf in staat meer is om te beslissen.
Waar de zorg tegenwoordig ook vaker tegen aanloopt is de bemoeienis van zorgverzekeraars. In dit geval is het de invloed die ze spelen in het kiezen van de specifieke medicatie met dezelfde werkzame stof. Zorgverzekeraars kiezen vaak bij geneesmiddelen waar meerdere varianten voor bestaan met dezelfde werkzame stof de goedkopere variant. Het geneesmiddel of variant die men krijgt kan soms door de zorgverzekering worden veranderd als ze besluiten om voor een goedkopere variant te gaan. Deze varianten kunnen qua uiterlijk verschillen van de gebruikelijke medicatie. Ook dit kan bij zowel patiënten als sommige zorgmedewerkers verwarring creëren.
Het kan ook zijn dat verschillende varianten van geneesmiddelen net wat andere effecten of bijwerkingen kunnen geven. Oorzaken kunnen zijn dat er andere hulpstoffen worden gebruikt of de nauwe therapeutische breedte van een medicatie.
Dit leidt ertoe dat de keuzes en wisselen van geneesmiddel met dezelfde werkzame stof door zorgverzekeraars kunnen leiden tot verwarring en soms merkbaar verschil in effect. Dit terwijl er in sommige andere landen als Frankrijk en Duitsland de artsen meer vrijheid hebben in keuze over geneesmiddelen dan in Nederland en dus beter kunnen kijken en leveren wat de patiënt nodig heeft.
Wat kunnen we hieruit concluderen? Ondanks de vele processen en controles die plaatsvinden, is het onvermijdelijk dat er weleens bijwerkingen en interacties plaatsvinden. Soms is het eenmaal wegen welke optie het minst slechtst uitpakt. Wel valt hieruit te halen dat binnen de ouderengeneeskunde in samenwerking met de apotheek frequent wordt gekeken naar de medicatielijst en of bepaalde middelen hierin moeten worden heroverwogen. Waar de specialist het recept geeft over de medicatie is het aan de ouderengeneeskundige om dit uit te schrijven en samen met de apotheek te kijken of er geen nadelige effecten of interacties eraan gebonden zijn. Waar bij mij eerst de probleemstelling bij polyfarmacie lag, verschoof de probleemstelling meer met de nieuwe informatie die ik meekreeg richting de efficiëntie en communicatie binnen het zorgsysteem zelf.
Wellicht bevindt het antwoord omtrent de problemen van medicatiegebruik bij de ouderenpopulatie zich niet in de medicatie zelf, maar eerder bij de efficiëntie van communicatie tussen de verschillende takken binnen de zorg en de patiënt zelf.
Tenzij er een wonderbaarlijke medische doorbraak zal plaatsvinden, zullen we altijd te maken krijgen met polyfarmacie en de echo in de gangen van het verpleeghuis.
“Ach, schei toch uit met je rotpillen”